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Formulario Covid

Home  /  Formulario Covid

    Nombre y apellidos del paciente

    CUESTIONARIO COVID-19

    Para cumplimentar antes de realizar la visita:
    PACIENTE

    FIEBRE SINO

    TOS SECA Y PERSISTENTE SINO

    AHOGO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR SINO

    DOLOR DE CABEZA (cefalea) SINO

    PERDIDA DE OLFATO (anosmia) SINO

    DIARREA SINO

    DOLOR EN EL PECHO SINO

    MANCHAS O LESIONES EN LA PIEL SINO

    CONTACTO CON PACIENTE COVID-19 CONFIRMADO SINO

    ¿LE HAN DIAGNOSTICADO EN EL ÚLTIMO MES COVID-19 (pruebas confirmadas)?

    SINO

    Si fue diagnosticado de COVID-19, ¿En QUÉ FECHA?

    TEMPERATURA ACTUAL

    FAMILIARES DE SU ENTORNO

    FIEBRE SINO

    TOS SECA Y PERSISTENTE SINO

    AHOGO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR SINO

    DOLOR DE CABEZA (cefalea) SINO

    PERDIDA DE OLFATO (anosmia) SINO

    DIARREA SINO

    DOLOR EN EL PECHO SINO

    MANCHAS O LESIONES EN LA PIEL SINO

    IMPORTANTE: Si tiene algún síntoma de los mencionados anteriormente o fiebre, anule la visita programada y avise a la fisioterapeuta.

    (uriach@fisio-job.com)